נפתר משבר הביטוח הסיעודי הקבוצתי למיליון וחצי חברי קופת חולים כללית. חברת הביטוח הראל הודיעה היום (חמישי) כי סיכמה עם קופת החולים כללית שהיא תמשיך להפעיל את הביטוח לשנתיים נוספות, עם הרעות בתנאי המבוטחים שאישרה רשות שוק ההון.
הסכמות מותנות באישור התקנות החדשות בתחום הביטוח הסיעודי אותן פרסם הממונה על שוק ההון לאחרונה. לפי ההסכמות תוארך ההתקשרות בין כללית להראל עד ל31 לדצמבר 2026.
ההסכם כולל הרעה נוספת בזכאות לביטוח סיעודי, שתינתן רק למבוטחים שאינם מסוגלים לבצע בכוחות עצמם חלק מהותי של לפחות ארבע משש פעולות יומיומיות המוגדרות במבחן ה-ADL, במקום שלוש כיום. יוחמר סעיף המגדיר זכאות בקושי להתלבש ולהתפשט, ושימוש באביזרי עזר לא ייחשב יותר חוסר יכולת לבצע פעולה מסוימת. הזכאות לקבלת תגמולי ביטוח עבור מבוטחים השוהים בביתם, תוכפף להמצאת אישור המוכיח כי המבוטח מסתייע בפועל בטיפול אישי לקבלת שירותי סיעוד ברוב שעות היממה. הרעות אלה עלולות לגרוע מהזכאות כמיליון וחצי מבוטחים.
בנוסף, החל מינואר 2027 יבוטל הסעיף שמחייב את חברות הביטוח להמשיך לתפעל את פוליסות הסיעוד של קופות החולים בתנאי "חיסול עצמי", אם הן לא מצליחות למצוא מבטחת אחרת. המשמעות: תוך שנתיים תוכל 'הראל' לצאת לחלוטין מהתחום, ללא חשבונות נוספים למבוטחים.
זאת, לאחר שב-2024 הופחתו תגמולי הביטוח הסיעודי לזכאים ב-1,100 שקלים, והורחבה ההחרגה מהכיסוי הביטוחי של ילדים שהאירוע הסיעודי שלהם קרה לפני גיל 5, במקום גיל 3 כיום – מה שמקשה על הורים לילדים סיעודיים (למשל ילדים אוטיסטים, שרובם מאובחנים סביב גיל 3) לקבל את דמי הביטוח. נוסף על כך, בוטלה החובה של חברות הביטוח לקיים קרן שנושאת בסיכון של 20% מעלות הביטוחים, מה שמאפשר לחברות לקבוע את גובה הסיכון שיישאו בו בשיח עם קופת החולים, ולאפשר מצב שלא תהיה קרן סיכונים כלל.
מנכ״ל כללית אלי כהן: "בשנתיים האחרונות כללית לא ויתרה לרגע והפכה כל אבן על מנת להבטיח את עתידם הסיעודי של מבוטחי כללית. התדפקנו על כל דלת, משפטית, רגולטורית ומסחרית. אני שמח כי הגענו לסיכום עקרוני עם חברת הראל אשר מבטיח את ההמשך התקין של הפעלת הביטוח הסיעודי, כך שזכויות מבוטחי כללית (הקיימים ומצטרפים חדשים) תהיינה זהות למקובל בקופות אחרות. אנחנו מאמינים כי התיקונים שביצע הממונה מבטיחים את יציבות הקרן גם בשנים הבאות.
אני בטוח כי כלל הגורמים יעשו הכל ובמהירות הנדרשת על מנת לאשר את התקנות החדשות במסגרת חוק הביטוח הסיעודי".
יו"ר קבוצת הראל יאיר המבורגר: "אני מברך על ההסכמות אליהן הגענו עם כללית. כקבוצת הביטוח המובילה בישראל, הראל רואה חשיבות בהמשך הפעלת שירותי הביטוח הסיעודי למבוטחי כללית. ההסכמות החדשות, בשילוב עם התקנות שפרסם הממונה על שוק ההון, יוצרות מתווה יציב ואחראי שמאפשר את ההסכם בין הצדדים לשנתיים נוספות. אני מודה לכל הגורמים המקצועיים בכללית, בהראל ומקרב גורמי הממשלה אשר עמלו במסירות להשגת הסכמות אלו, ומאמין כי שיתוף הפעולה ארוך השנים בין שתי החברות המובילות במשק בתחומן ימשיך לשרת נאמנה את ציבור המבוטחים".
