חוסר ההיערכות והקריסה: דו"ח חמור של מבקר המדינה על מערך בריאות הנפש במלחמה

מבקר המדינה מתניהו אנגלמן פרסם היום (שלישי) דו"ח מקיף על מערך בריאות הנפש במלחמת חרבות ברזל, ממנו עולה שמשרד הבריאות לא נערך למתן סיוע נפשי באירוע של פינוי המוני, ולא פעל למתן מענה מספיק לנפגעי 7 באוקטובר. למרות תוספות תקציבים, משרדי הבריאות והאוצר לא וידאו שהתורים לטיפול נפשי התקצרו, וחתימת הסכם להעלאת שכר הפסיכולוגים הציבוריים, שנועד להקל על מצוקת כוח האדם, מתעכבת כבר יותר משנה.

לדברי המבקר אנגלמן, "לא יעלה על הדעת שצריך להמתין בתור כחצי שנה כדי לקבל טיפול מפסיכיאטר בקופת החולים. מערך בריאות הנפש, שהתקשה לתפקד עוד לפני שבעה באוקטובר – קרס בימים הראשונים למלחמה."

לפי הדו"ח, משרד הבריאות לא נערך מראש למתן שירותי בריאות הנפש לאוכלוסיות מפונות ומתפנות עצמאית. המשרד פרסם ב-2001 תרחיש ייחוס ענפי למערכת הבריאות ואולם מאז, במשך 23 שנה, לא עדכן אותו. המשרד גם לא עדכן את חוזר המנכ"ל העוסק בהיערכות מערך בריאות הנפש לעיתות חירום בעקבות תרחיש הייחוס של רשות החירום הלאומית (רח"ל) שבמשרד הביטחון, לרבות מענה למצב שבו יידרש פינוי של אוכלוסייה; ולא גיבש תוכנית עבודה להיערכות למצבים שמתווה תרחיש הייחוס של רח"ל, ובכלל זה למצב שבו יידרש פינוי של אוכלוסייה.

עוד עולה מהדו"ח שהרשות העליונה לאשפוז ובריאות לשעת חירום במשרד "לא נתנה דעתה" לצורך בהיערכות מערכת הבריאות למתן שירותי בריאות הנפש בעיתות חירום, אף שעל פי התרחיש של רח"ל ייתכן מצב שבו יפונו או יתפנו עצמאית כ-300 אלף איש. לפיכך קובע המבקר כי "המערכת לא הייתה ערוכה למתן טיפולים נפשיים שנדרשו בעקבות אירועי שבעה באוקטובר, וכן להבטחת רציפות הטיפול הנפשי. כל אלו חסרו ערב שבעה באוקטובר, וכפי שעלה בביקורת, גרמו לעיכובים במתן הטיפולים ופגעו בניהולם".

הכאוס במוקדי המפונים: טיפולים ללא מעקב ורצף טיפולי

התוצאות של חוסר ההיערכות הורגשו בשטח, והמבקר מציין את מה שידוע לכול: בשבוע הראשון למלחמה, טיפולי בריאות הנפש למפונים ניתנו על ידי מתנדבים, שרובם המשיכו לפעול גם לאחר מכן. על אף שמשרד הבריאות הוא האחראי לאספקת שירותי בריאות הנפש באמצעות קופות החולים ומרכזי החוסן, הוא לא היה ערוך לכך. הוא לא ניהל מאגרי מתנדבים כחלק מהיערכותו לעיתות חירום, וגם לא הנחה את קופות החולים ואת מרכזי החוסן לנהל מאגרים כאלה.

בפועל, למשרד לא היה מידע על זהותם של המתנדבים, על הכשרתם ועל הרקע המקצועי שלהם; הוא לא פיקח על פעילותם המקצועית ולא ניהל רישום שלהם, של המטופלים, של מועדי הטיפול ומהותו, ושל מידע בדבר הצורך בהמשך טיפול. עוד נמצא שמשרד הבריאות, והמטפלים בקופות החולים ובמרכזי החוסן, לא תמיד קיבלו מהמטפלים המתנדבים את מלוא המידע על מצב המטופלים ועל הטיפול שקיבלו, ולכן גם לא ניתן היה לשמר את הרצף הטיפולי בהם.

9 ימים לאחר המתקפה, הטיל משרד הבריאות על בתי החולים הפסיכיאטריים את האחריות לסיוע נפשי למפונים במוקדי הפינוי הסמוכים לכל בית חולים, ליווי שנמשך למשך כחודש. המבקר אנגלמן משבח את בתי החולים על התגייסותם המהירה המענה הנרחב שנתנו, אך מציין שלמטפלים לא היתה גישה לתיקים הרפואיים לא היתה גישה לתיקים הרפואיים של המטופלים בקופות החולים. כתוצאה מכך לא היה להם מידע מוסמך ושלם על עברם הנפשי והטיפולי, ועל התרופות שנטלו – מה שמעלה חשש לפגיעה באיכות הטיפול. בניגוד לחוק ולהנחיות המשרד, גם הטיפול עצמו לא תועד, והמבקר מתריע שהדבר עלול לפגוע ברצף הטיפולי בהמשך וביכולת של המטופלים למצות את זכויותיהם בעתיד.

ניצולי המסיבות: לא נעשתה פנייה יזומה לכ-20% מהם

המבקר מתייחס גם להיערכות המשרד לטיפול בשורדי המסיבות בעוטף, בהן השתתפו כ-4,500 איש. נוכח החשיפה של משתתפי המסיבות לאירועים טראומטיים קיצוניים, הכיר משרד הבריאות בצורך לתת לנפגעים מענה רגשי לשם מניעת התפתחות פוסט-טראומה. על פי נוהל חרדה ייחודי למלחמה שגיבשו משרד הבריאות והביטוח הלאומי ב-2023, נפגעי המסיבות זכאים לסדרה של 12 – 36 טיפולים נפשיים לטיפול בתגובת דחק וחרדה. נוסף על כך הם זכאים לטיפול נפשי באמצעות קופות החולים, וזאת בהתאם לסל השירותים הקבוע בחוק ביטוח בריאות.

מהדו"ח עולה שמשרד הבריאות וקופות החולים לא פנו באופן יזום לחמישית מהניצולים לפחות ולא יצרו עימם קשר לצורך מתן סיוע נפשי; הם לא איתרו ניצולים אלה ואינם יודעים מה מצבם. בחצי השנה שלאחר שבעה באוקטובר, יותר ממחצית מניצולי המסיבות (52%, שהם כ-1,900 איש) לא קיבלו טיפול נפשי במרכזי החוסן או בקופות החולים. בקבוצת המיקוד שקיים צוות הביקורת עם ניצולי מסיבת "נובה" במרץ 2024 ציין אחד הניצולים: "מהיום הראשון אף אחד לא פנה אלי חוץ מלהב 433 (משטרת ישראל)… אף פעם, חודשיים הייתי לגמרי לבד, לא דיברתי עם אף אחד".

כמו כן, רק כרבע (24%) מניצולי המסיבות קיבלו טיפול והשלימו אותו במרכז החוסן ובקופות החולים שנבדקו. 98% מניצולי המסיבות לא סיימו את המספר המרבי של פגישות הטיפול המוקצות ב"נוהל טיפול בנפגעי חרדה" משנת 2015 של המוסד לביטוח לאומי – 36 פגישות. המבקר מתריע ש"עולה החשש כי הדבר עלול להקשות עוד יותר על ניצולי המסיבות להשתקם מהטראומה הקשה שחוו ולחזור לתפקוד".

לא היה הסדר טיפול במתנדבי זק"א

כשל נוסף עליו מצביע הדו"ח הוא הטיפול הנפשי במתנדבי ארגון זק"א, שטיפלו בזיהוי החללים והבאתם לקבורה, ונחשפו למראות קשים ביותר ב-7 באוקטובר ובשבועות שאחריו. המבקר מציין שמשרד הבריאות לא הסדיר את הטיפול הנפשי בכלל המתנדבים באיורעי 7 באוקטובר, ובהם מתנדבי זק"א כהכנה להתמודדות עם אירועים טראומטיים, ולא הסדיר מסגרת לטיפול נפשי לאחר הפעילות במסגרת אירועים טראומטי. בתחילת המלחמה החלו שני הארגונים המרכיבים את זק"א לממן טיפולים נפשיים למתנדבים מכספי תרומות, ורק בדיעבד קיבלו תקציבים לכך ממשרד הבריאות ומהביטוח הלאומי. עם זאת, רק 1% בלבד ממתנדבי זק"א תל אביב ו-13% ממתנדבי זק"א ישראל קיבלו טיפול מקופות החולים או ממרכז החוסן הארצי. לחיוב מציין המבקר שלבקשת המשרד, כלל המתנדבים הוכרו כנפגעי פעולות איבה. אחת ההצעות של המבקר היא להקין מרכז חוסן של הארגון.

המשרדים לא וידאו שזמני ההמתנה מתקצרים

המבקר מתריע על כך שהתוספות התקציביות לתחום בריאות הנפש בקופות החולים, עליהן סיכמו משרדי הבריאות והאוצר לשנים 2025-2024, לא כללו יעדים מדידים לזמני ההמתנה בפועל לטיפולים בתחום בריאות הנפש אלא רק על התשומות הנדרשות מצד קופות החולים. בסך הכול תוקצבה תכנית בריאות הנפש של המשרד בכ-2.3 מיליארד שקלים, סוכמו בינואר 2024, אך נכון ליוני 2024 לא בוצעה בקרה על השימוש בתקציב, למרות שלפי המבקר זה היה הזמן הקריטי למימושו.

עוד נמצא כי על אף שכבר באוגוסט 2024 נחתם מסמך הבנות עקרוניות בנוגע להסכם שכר לפסיכולוגים בשירות הציבורי, ולמרות הצרכים הגדלים בתחום בריאות הנפש בעקבות אירועי שבעה באוקטובר והמלחמה יחד עם זמני ההמתנה הארוכים לקבלת מענה מקצועי, נכון לינואר 2025 טרם נחתם ההסכם על שכר לפסיכולוגים בשירות הציבורי – מה שמקשה על גיוס כוח אדם.

הערות המבקר: המנכ"ל והשר לא נערכו

המבקר אנגלמן מעיר לרשות העליונה לאשפוז ובריאות כי "לא וידאה שמערכת הבריאות פועלת על פי תרחיש ייחוס מעודכן וערוכה למתן טיפולים נפשיים שידרשו בעקבות אירועי החירום". עוד מעיר המבקר למשרד הבריאות ולמנכ"ל משה בר סימן טוב, העומד בראש המשרד ובראש הרשות העליונה לאשפוז ובריאות, על שלא עדכנו את תרחיש הייחוס הענפי לצורך היערכות של מערך בריאות הנפש למלחמה ואירועים טראומטיים אחרים ועל שלא גיבשו תוכנית עבודה ייעודית בתחום בריאות הנפש בחירום בכלל ובאירוע שבו יידרש פינוי רחב של אוכלוסייה בפרט.

עוד מעיר מבקר המדינה למשרד הבריאות ואגף התקציבים שבמשרד האוצר על כך שהם לא מבצעים מדידה ומעקב אחרי זמני ההמתנה לטיפולים בתחום בריאות הנפש בקופות החולים ולכן אין ביכולתם להעריך את האפקטיביות של התקציב שהוקצה בפועל לבריאות הנפש על פי הסיכום התקציבי והתמיכה שניתנה לקופות החולים.

המבקר מעיר גם לשר הבריאות בזמן 7 באוקטובר, משה ארבל, על כך שלא הבטיח שמשרדו ערוך ומוכן בהתאם לתרחיש הייחוס הענפי לרבות בכל הנוגע למערך בריאות הנפש.

בין המלצות המבקר – למנות גורם מתכלל אחד להובלת התוכנית ושהיא תתוקצב בהתאם ליעדיה. מומלץ גם שהתוכנית תובא לאישור הממשלה כתוכנית לאומית, וכי שרי הבריאות, החינוך, הרווחה והאוצר יפעלו כל אחד בתחומו כדי להבטיח את הצלחתה. עוד מומלץ שכדי להוציא לפועל את התוכנית שתגובש, תישקל הקמת מינהלת שיקום נפשי בשיתוף משרד הבריאות, משרד הרווחה, משרד החינוך ובט"ל, שתיתן מעטפת שלמה ומלאה לנפגעי הנפש מאירועי שבעה באוקטובר אשר תסייע להם לחזור לשגרת חייהם. נוסף לכך, קובע המבקר ש"על שר הבריאות לוודא שמשרדו ערוך ומוכן למתן שירותי בריאות הנפש בעת חירום כפי שנקבעו בתרחיש הייחוס הענפי".

משרד הבריאות: "בריאות הנפש נמצאת בראש סדר העדיפויות"

תגובת משרד הבריאות: "מאז השבעה באוקטובר 2023 ומלחמת חרבות ברזל ובשל חומרת האירועים והזוועות שחוו תושבי מדינת ישראל, מהווה בריאות הנפש את אחד האתגרים המורכבים ביותר איתם נאלצת מערכת הבריאות להתמודד ומהווה מאז את הנושא המרכזי על סדר יומה של מערכת הבריאות. החל מהימים הראשונים למלחמה פרסה מערכת הבריאות מענים נרחבים בריכוזי המפונים במלונות, בבתי החולים ובכל מקום בו שהו אלה שחוו את אירועי הזוועות במעגלים הקרובים. היתה פנייה אקטיבית אל האוכלוסיה שחוותה את מאורעות ה-7.10 על מנת להציע להם טיפול. המענים היו חסרי תקדים בישראל וביחס לכל אירוע רב נפגעי נפש אחר בעולם הן בהיקפם והן במהירות בה נפרסו.. במסגרת זו עשרות אלפי ישראלים קיבלו טיפול נפשי מקצועי ומידי בשלל האמצעים שעמדו לרשות מערכת הבריאות, באירוע רב נפגעים שטרם נראה כמותו.

עוד אמרו במשרד כי "מערכת בריאות הנפש הייתה מצויה במשבר טרם המלחמה וגם המענים הניתנים מאז אין בהם כדי להספיק לכלל הצרכים הציבוריים. עם זאת – נושא בריאות הנפש נמצא בראש סדר העדיפויות של ‎משרד הבריאות והמערכת כולה. המשרד יזם את התכנית הלאומית לבריאות הנפש ששמה דגש ניהולי ומקצועי על התחום ותוקצבה ב-1.4 מיליארד שקלים. זהו התקציב הגדול ביותר הגדול ביותר שניתן אי פעם לתחום חברתי בישראל והוא מהווה נקודת מפנה בסדר העדיפויות הלאומי, אשר נולד לצערנו מצורך גדול מאוד שיצרה המלחמה.

"התכנית הלאומית לבריאות נפשית החלה להתגבש עוד לפני פרוץ אירועי השבעה באוקטובר ונבעה מתוך הכרה בצורך לחזק את מערכת בריאות הנפש הציבורי בישראל, שהתמודדה עם פערים גדולים גם בתקופות שגרה. עם פרוץ המלחמה, הוחלט במשרד הבריאות להאיץ את יישום התוכנית, שאושרה והחלה לפעול כשלושה שבועות לאחר תחילת המלחמה.

‎"התקציב שהוקצה לתכנית הלאומית נועד להרחיב את השירותים בקופת החולים, במרכזי החוסן ובבתי החולים הפסיכיאטרים. תקציב זה מיועד גם לצורך פתיחת שירותי חירום בהם שירותי התערבות במשבר, מוקדים בקהילה ועוד. בנוסף, הוקצו סכומים נוספים להסכמי שכר לפסיכיאטרים ולפסיכולוגים על מנת להביא לכך שיהיו יותר מטפלים בשירות הציבורי.

‎"כחלק מהתכנית, ועל מנת להגדיל את מספר הפסיכולוגים בשירות הציבורי פועל משרד הבריאות יחד להסכם שכר לפסיכולוגים, זאת בנוסף להסכם השכר לרופאים בו שופרו תנאי השכר של הפסיכיאטרים. כחלק מתוכנית העבודה של משרד הבריאות נקבע יעד להגדלת היצע כח האדם וההון האנושי וכן לפעול לשיפור זמינות ואיכות השירותים.

"לצערנו, הסכם השכר עם הפסיכיאטרים נחתם בשלב מאוחר יחסית ונכנס לתוקף רק ב-1.1.2025 בעוד שהסכם השכר עם הפסיכולוגים טרם נחתם ונמצא עדיין בשלבי משא ומתן בין הממונה על השכר במשרד האוצר לבין ההסתדרות הכללית. משרד הבריאות פועל במטרה להביא לכך ששני הצדדים ישלימו את המשא ומתן ומערכת השכר החדשה תצא לדרך.

"נמשיך ונפעל, כפי שפעלנו בשנתיים האחרונות, על מנת להמשיך ולשפר את המענים הנפשיים הניתנים לציבור ומחויבים לביסוסה של מערכת בריאות נפשית איתנה ויציבה לטובת כלל הציבור, בשגרה ובחירום."