עם הגעתו של רב גונדר קובי יעקובי לשירות בתי הסוהר, הוא הנחה לבחון את אופן התנהלות סגל שב״ס מול האסיר עודה קוטייר בכלל הדרגות והמערכים. ההנחיה ניתנה בעקבות אינדיקציות שהתקבלו עוד כששירת במשטרה, לפיהן האסיר ממשיך לבצע עבירות פליליות חמורות בתוך הכלא, מה שמסכן את שלום הציבור וביטחונו בתוך ומחוץ לחומות הכלא.
בהתאם לכך, מינה הנציב ועדת חקירה והעניק לה חופש פעולה מלא לגבות כל עדות רלוונטית ולבחון את התנהלות הארגון, כולל הקצונה הבכירה, לאורך שנים רבות מול האסיר. לאחר בדיקה מעמיקה ויסודית, מצאה הוועדה כשלים חמורים, חוצי ארגון, בכל הדרגות. בין הממצאים העיקריים: שב"ס אפשר לאסיר, בחלק מהזמן ביודעין ובחלק מהזמן בהעלמת עין, להחזיק כמויות גדולות של ציוד אסור בתאו, לרבות סכין.
כמו כן, האסיר הצליח להיכנס לחדר הזקיפות של הסוהרים ולשלוט על מצלמות האבטחה, לקבל טובות הנאה כגון אוכל סגל, תכשירי טואלטיקה ואביזרי כושר, יציאות מאובטחות לקנטינה, ולנהל אורח חיים מתירני וחסר גבולות. כל זאת זכה לתגובה רפה ופשרנית מצד שב"ס, למרות שהילך אימים על אנשי הסגל שלא קיבלו גיבוי פיקודי.
לאור חומרת הממצאים, הנחה הנציב לנקוט לאלתר הליכים מנהליים, לרבות פיטורין, כלפי מספר סוהרים וקצינים בכל הדרגות. בנוסף, קבע הנציב מדיניות של משילות בבתי הסוהר, עם הקפדה על טיפול נוקשה וחסר פשרות בכל חריגה מהסדר והמשמעת מצד האסירים, כולל טיפול אכיפתי מהיר באסירים המעורבים בפשיעה בתוך ומחוץ לחומות. המדיניות כוללת גם את עקרון העדר אבחנה או אפליה בין אסירים – כל האסירים יקבלו את אותם תנאי כליאה.
עוד הנחה הנציב כי הימים בהם נערך שיח או מו"מ בין הסגל לבין אסירים לצורך מניעת שביתות רעב או הפרות סדר, ובפרט הגעת קצינים בכירים לתאי אסירים כחלק מ"מתן כבוד", עברו מן העולם. הוא הדגיש כי קצינים שיפעלו בדרך זו יעמדו בפני הליכים מנהליים משמעותיים וקשים. ממצאי הוועדה הוצגו לדרגי הפיקוד בארגון לצורך לימוד והטמעה של המדיניות החדשה אותה מתווה הנציב.
