מתחילת 2025 יורעו התנאים של המבוטחים ושל הזכאים לביטוח סיעודי במידה ניכרת. זאת בעקבות ההסכם שנחתם בין קופת חולים כללית לחברת הביטוח הראל בנוגע להארכת הפעלתו של הביטוח הסיעודי עד סוף 2026 ואישור התקנות החדשות של הממונה על הביטוח ברשות שוק ההון, מהלך שפתר זמנית את משבר הביטוח הסיעודי.
אף שהמשבר התנהל בין הראל לכללית, תנאי הביטוח הסיעודי של קופות החולים הם אחידים, וכך גם השינויים בהם רוחביים, והם יחולו החל מתחילת 2025 על כל המבוטחים בכל הקופות. השינוי רלוונטי לכ-4.6 מיליון אזרחים מבוטחים, ובמיוחד לכחצי מיליון מבוטחים המקבלים סעדים מהביטוח ששילמו כל חייהם.
מה השתנה בביטוח הסיעודי בקופות החולים?
חברות הביטוח בישראל הפסיקו לשווק ביטוחים סיעודיים פרטיים ב-2019, משום שזה לא השתלם להן. כך נוצר מצב שבו הביטוח הסיעודי הקבוצתי של קופות החולים וגמלת הסיעוד של הביטוח הלאומי הם המענים היחידים בישראל למי שאיתרע מזלו להפוך סיעודי.
סכומי הפרמיה (מחיר חודשי) של הביטוח הסיעודי בקופות החולים תלויים בגיל ההצטרפות, וקופות החולים יכולות לקבוע אותם. היא נעה מכ-13 שקלים בגיל 25-18 עד כ-360 שקלים בגיל 80 או יותר. רוב הקופות העלו ב-2024 את סכומי הפרמיה, ויעלו אותן שוב ב-2025. בביטוחים הסיעודיים של קופות החולים תקופת הביטוח מוגבלת בזמן, והתשלומים לזכאים נמשכים עד לתקופה של חמש שנים. ביטוחים אלו אינם כוללים מצבי סיעוד בעקבות תאונת דרכים או תאונת עבודה.
סכומי הזכאות של הפוליסות הללו תלויים גם בגיל ההצטרפות, אך הן כפופות להחלטת הממונה על הביטוח. כבר ב-2023, כחלק מהניסיון למנוע את המשבר שהיה צפוי בסוף אותה שנה, הסכומים האלה הופחתו מאוד, רובם ב-1,100 שקלים בחודש – מ-6,100 שקלים בחודש ל-5,000 עבור מצטרפים לפני גיל 49.
כך, החל מ-2024, מבוטח הזכאי לגמלה מהביטוח הסיעודי שהצטרף לפני גיל 49 זכאי לקצבה חודשית של 5,000 שקלים, זכאים שהצטרפו בגיל 50 ל-59 זכאים לקצבה של 4,100 שקלים וזכאים שהצטרפו מגיל 60 ומעלה זכאים לקצבה של 3,200 שקלים לחודש בלבד. אם מדובר במבוטח השוהה במוסד, סכומי הזכאות הם 10,000 שקלים, 6,500 שקלים ו-4,500 שקלים לחודש בהתאמה לפי גילי ההצטרפות.
באותה הזדמנות הורחבה ההחרגה מהכיסוי הביטוחי של ילדים שהאירוע הסיעודי שלהם קרה לפני גיל 5, במקום גיל 3. השינוי פגע במשפחות משום שרוב הילדים על הרצף האוטיסטי, למשל, מאובחנים סביב גיל 3. ההורים שביטחו את הילדים שלהם בביטוח סיעודי לא יקבלו סעדים. גם זה חל מתחילת 2024.
מהם השינויים שייכנסו לתוקף ב-2025?
הזכאות תינתן מ-2025 רק למבוטחים שאינם מסוגלים לבצע בכוחות עצמם חלק מהותי של לפחות ארבע משש פעולות יומיומיות המוגדרות במבחן ה-ADL, מבחן בינלאומי הבודק יכולת של אדם לבצע פעולות בעצמו, במקום שלוש כיום. תנאי הזכאות יוקשחו כך שקושי בביצוע של שלוש פעולות יומיומיות, בהן לקום לשירותים לבד, להתלבש ולהתפשט לבד, להתקלח לבד, לקום ולשכב, לאכול לבד או להתנייד לבד – לא יספיק. המבטוח יצטרך להוכיח אי-יכולת לבצע לפחות ארבע כאלה.
גם הגדרות היכולת לבצע פעולות ישתנו מאוד. למשל, עד היום, היכולת להתלבש ולהתפשט הוגדרה יכולת עצמאית ללבוש כל סוג של פריט לבוש. מתחילת 2025 תשתנה ההגדרה לחוסר יכולת ללבוש פרטי לבוש המכסים את חלקו העליון והתחתון של הגוף. כלומר, מי שיכול ללבוש טרנינג אבל לא יכול לכפתר כפתורים או לרכוס רוכסנים, לא ייחשב מי שאין לו יכולת להתפשט ולהתלבש בעצמו.
נוסף על כך, מ-2025 שימוש באביזרי עזר לביצוע פעולה לא ייחשב אי-יכולת לבצע אותה. למשל, מי שזקוק לכיסא גלגלים כדי להתנייד, לא ייחשב מי שאינו מסוגל להתנייד לעניין זכאות לביטוח סיעודי. זכאות לקבלת תגמולי ביטוח עבור מבוטחים השוהים בבתיהם תוכפף להמצאת אישור המוכיח כי המבוטח מסתייע בפועל בטיפול אישי לקבלת שירותי סיעוד ברוב שעות היממה. כל זה אומר, כמובן, שהחל מ-2025 הרבה פחות אנשים יוכרו כזכאים לגמלה. על פי הערכות, ייגרעו מזכאות כ-30%-40%, כלומר כמיליון וחצי מבוטחים.
איך נוצר המשבר?
האוכלוסייה בישראל מזדקנת, וכך גם בכל העולם. הסיבות לכך שונות: טכנולוגיות רפואיות, שיפור באיכות החיים והפחתה בתמותת צעירים, תינוקות, ילדים ויולדות, מה שמעלה את הגיל הממוצע. אך המשמעות אינה שאנשים מגיעים לגילים מבוגרים יותר, אלא שיותר אנשים מגיעים לגילי זקנה.
בעקבות תהליכים אלה, גם הצרכים משתנים. מי ששפר מזלו לעבור את גיל 70, הסתברות הגעתו למצב סיעודי עולה לכ-80%. ככל שיותר אנשים מגיעים לגילים הללו, עולה מספר הסיעודיים. לכן בשנים האחרונות מספר התביעות המוגשות לביטוח הסיעודי הקבוצתי לחברי קופות החולים עלו בעשרות אחוזים.
על פי הערכות שמרניות, טיפול יומי לאדם סיעודי ינוע בין 7,000 שקלים ל-10,000 שקלים בחודש, ובמקרה שיצטרך טיפול צמוד בכל שעות היממה, יכול להגיע ל-20-15 אלף שקלים בחודש. אשפוז במוסד סיעודי עולה בין 15 ל-25 אלף שקלים בחודש. מבחינת המדינה, הביטוחים של קופות החולים משלמים כיום כ-3 מיליארד שקלים בשנה על ביטוחים סיעודיים. מהביטוח הלאומי יצא כל חודש סכום אסטרונומי של כ-19 מיליארד שקלים בשנה עבור גמלות ושירותי סיעוד.
הביטוחים הסיעודיים של קופות החולים הם רובד שני על קצבת הסיעוד הבסיסית שמשלם הביטוח הלאומי, שזכאים לו כלל תושבי המדינה. הם נוצרו ב-2016, לאחר שרשות שוק ההון ביטלה את הביטוחים הסיעודיים הקבוצתיים שהציעו חברות הביטוח למקומות עבודה, בטענה שהם מוצר ביטוחי גרוע ולא יעיל למבוטחים. המבוטחים בביטוחים הקבוצתיים יכלו לעבור אליהם, והם נפתחו לכלל הציבור. מדובר במוצר ביטוחי שקופת החולים קונה מחברת ביטוח באמצעות מכרז, ומציעה את הביטוח הסיעודי של חברת הביטוח שבהסדר למבוטחיה.
ב-2023 חברות הביטוח החלו להביע חשש מגירעון אקטוארי (עתידי) בביטוחים הסיעודיים דרך הקופות, החלו להתריע שהם הופכים ללא משתלמים עבורן ולהביע רצון לעזוב את התחום. בעקבות הטענות, באוגוסט 2023 הציע ראש רשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון במשרד האוצר, עמית גל, להפחית ב-600 שקלים את תגמולי הביטוח החודשיים של הביטוח הסיעודי בקופות החולים במטרה לייצב את הקרנות.
לאחר לחץ מצד חברות הביטוח מצד אחד, והתנגדות מצד ההסתדרות ומצד מנכ"ל משרד הבריאות לפגיעה במבוטחים מצד שני, פורסמה טיוטה שנייה להצעה, שבה בוטלה הארכתה של תקופת האכשרה והתגמולים הופחתו יותר, והורחבה ההחרגה מהכיסוי הביטוחי של ילדים שהאירוע הסיעודי שלהם קרה לפני גיל 5, במקום גיל 3.
נוסף על כך, בוטלה החובה של חברות הביטוח לקיים קרן שנושאת בסיכון של 20% מעלות הביטוחים, מה שמאפשר לחברות לקבוע את גובה הסיכון שיישאו בו בשיח עם קופת החולים, ולאפשר מצב שלא תהיה קרן סיכונים כלל.
גם הטיוטה השנייה עוררה ביקורת חריפה של משרד הבריאות ושל הסתדרות הגמלאים – אך השינויים שהוצעו בה יצאו לפועל, בזמן מלחמה וללא התערבות ממשלתית שתמנע את הפגיעה במבוטחים הסיעודיים, שרובם קשישים ואנשים עם מוגבלות. טיוטה זו נחתמה ונכנסה לתוקפה בתחילת 2024.
אבל חברות הביטוח לא התרצו, וכבר בסוף 2024 המשבר חזר. בינואר 2025 היה אמור להסתיים החוזה של חברת הביטוח 'הראל' עם קופת חולים כללית להפעלת הביטוח הסיעודי עבור מבוטחיה. אך הראל הודיעה שהיא לא מעוניינת בהארכת החוזה, ולמכרז להפעלת הביטוח הסיעודי של הקופה מ-2025 אף חברת ביטוח לא ניגשה. כך 2.6 מיליון מבוטחים היו צפויים להישאר ללא ביטוח.
לפי החוק, אם הראל תצא מהחוזה ולא תהיה לה מחליפה בניהול הביטוח, הראל תיאלץ להמשיך לנהל את קרן הביטוח של המטופלים בתנאי חיסול עצמי(run-off) של הקרן. משמע, לא הייתה לה אפשרות לצרף מבוטחים חדשים, היא הייתה נאלצת לצמצם את גובה התשלומים למטופלים עד שייגמר הכסף בקרן, ולא הייתה יכולה להבטיח למבוטחים הקיימים תשלומים כשיצטרכו.
כללית ערערה על ההחלטה של הראל לבג"ץ, ובניסיון להימנע מהגעה לשלב החיסול העצמי, פרסם בסוף נובמבר האחרון המפקח על הביטוח טיוטת הוראות נוספת המבקשת להקל עוד יותר על חברות הביטוח, ולהרע עוד יותר את התנאים של המבוטחים הקיימים. שם הוצעו ההרעות שכבר הוסברו בזכאות על פי מבחן ה-ADL והשינויים בהגדרות הזכאות. הטיוטה פורסמה בשקט ובהיחבא מהציבור.
בגרסה השנייה לטיוטה החדשה שהגיש הממונה על הביטוח בדצמבר ואושרה לאחרונה, נוספה, מלבד ההרעות לזכאים, הקלה ניכרת לחברות הביטוח, שלפיה מינואר 2027 יבוטל הסעיף המחייב את חברות הביטוח להמשיך לתפעל את פוליסות הסיעוד של קופות החולים בתנאי "חיסול עצמי", אם הן לא מצליחות למצוא מבטחת אחרת. המשמעות היא שתוך שנתיים תוכל 'הראל' לצאת לחלוטין מהתחום, ללא חשבונות נוספים למבוטחים.
הראל הסכימה לתנאים וחתמה חוזה עם כללית עד לסוף 2026, והמשבר נפתר, או אם לדייק, נדחה בשנתיים. לאורך כל הדרך, היחידים שלא נכשלו הם המבוטחים, שמשלמים כל חייהם בכל חודש עבור כיסוי ביטוחי ליום שיזדקקו לו. אבל הם גם היחידים ששילמו את המחיר.
מה הפתרון?
המדינה אינה חותרת למציאת פתרון ארוך טווח. לפני כחודש וחצי נפלה בקריאה טרומית הצעת חוק של ח"כ אפרת רייטן-מרום (הדמוקרטים) המציעה פתרון למשבר בדמות הקמת ביטוח סיעודי ממלכתי לכלל אזרחי ישראל. הצעת חוק זהה מטעם הקואליציה נמצאת עדיין על שולחן הכנסת, אך לא קודמה בחצי השנה האחרונה.
אולם כעת, עם דחיית הקץ, הממשלה והכנסת אמורות לעבוד על תוכנית, חוק, או פתרון ארוך טווח אחר כדי לפתור את משבר הביטוח הסיעודי. מוקדם יותר היום (רביעי) התריע הממונה על הביטוח שאם המדינה לא תעשה זאת – המשבר יחזור על עצמו בתום 2026. כמעט כל המומחים הנוגעים בדבר, בהם האגודה הישראלית לגרונטולוגיה (חקר הזקנה), הסתדרות הגמלאים, איגוד סוכני הביטוח ולשכת עורכי הדין, סבורים שהפתרון הוא יצירת ביטוח סיעודי ממלכתי לכלל אזרחי מדינת ישראל. בחסות המדינה, בצורת חיסכון חובה או שילוב של השניים. השאלה היא אם בשנתיים הקרובות הממשלה והכנסת אכן יעשו זאת.
