הצומת של הטיפול הסיעודי בישראל: הכשלים, הנתונים והחלופות מהעולם

ישראל עומדת בפני צומת שהבחירה בו תשפיע, במוקדם או במאוחר, על חייהם של מיליוני אנשים: איך לעצב מודל ראוי ובר-קיימא לטיפול עבור זקנים ואנשים שנקלעו למצב סיעודי. בדצמבר האחרון הצליחו גופי הרגולציה להציל ברגע האחרון את הביטוח הקבוצתי של מיליון וחצי חברי קופת חולים כללית מקריסה, תוך הרעת התנאים למבוטחים, ולמעשה דחו את המשבר בשנתיים נוספות. כעת הגיע תורן של הכנסת והממשלה לפתור את הסוגייה ולהבטיח שמי שיזדקק לטיפול יוכל לקבל אותו.

השאלה הזו לא נשאלת רק בישראל. הזדקנות האוכלוסייה היא תופעה כלל עולמית, ומכיוון שיותר אנשים מגיעים לגיל מבוגר, גדל מספר האנשים במצבים סיעודיים. מדינות רבות במערב נמצאות במשברים או בשאלות דומות, וחלקן בחרו בשינויים משמעותיים בתחום הביטוח הסיעודי.

"מדובר במשבר עמוק, שנובע מחוסר התאמה בין הצרכים של האוכלוסייה המזדקנת לבין המודל הכלכלי של הביטוח הסיעודי", אומרת ל'דבר' ד"ר מיכל קורא, מומחית למערכות ביטחון סוציאלי מבית הספר לעבודה סוציאלית באוניברסיטת חיפה. "התוצאה היא העלאת גיל הכניסה למקרים סיעודיים, צמצום כיסויים, והעלאת פרמיות שגורמים לעומס כלכלי כבד על המשפחות".

צורך הולך וגובר

ההגדרה למצב סיעודי וזכאות לטיפול בעקבותיו משתנה בין מדינות, אך ההגדרות מתבססות ברובן על היכולת לבצע חמש פעולות בסיסיות – ניידות, הלבשה, רחצה, אכילה וטיפול בהפרשות, שנמדדות במבחן בשם ADL, וכן על בחינה קוגניטיבית. בישראל, כ-346 אלף תושבים קיבלו גמלת סיעוד מהמוסד לביטוח לאומי בשנת 2023 (הנתונים האחרונים שפורסמו). נוסף לכך, כ-30 אלף זקנים סיעודיים מטופלים במסגרות חוץ-ביתיות בפיקוח משרד הבריאות, וכ-5,000 זקנים תשושים מטופלים בבתי אבות שמפוקחים על ידי משרד הרווחה.

הצורך בטיפול הסיעודי בישראל הולך וגובר. לפי מחקר שערך מרכז טאוב, מספרם של הזקנים המוגדרים סיעודיים ומקבלים גמלת סיעוד מהביטוח הלאומי הוכפל בעשור שבין 2012 ל-2022, בשעה שמספרם של מקבלי גמלת אזרח ותיק, שניתנת בהגעה לגיל הפרישה, גדל ב-40% בלבד. אבל גמלת הסיעוד מספקת רק שכבה בסיסית, ומי שזקוק ליותר ממנה, נדרש לשלם מכיסו על פתרונות נוספים. כ-50% מהאוכלוסייה משלמים מכיסם על ביטוח סיעודי קבוצתי של קופות החולים, פיתרון לא יציב.

שיעור הזקנים המוגדרים סיעודיים בישראל עומד על כ-27%, וגבוה מעט מהממוצע במדינות המפותחות, שם הוא עומד על כ-25%. עם זאת, עקב היותה של ישראל מדינה עם שיעור ילודה גבוה, אחוז הזקנים באוכלוסייתה נמוך מממוצע OECD, ובהתאם גם שיעור הזקנים הסיעודיים בה נמוך יחסית למדינות הארגון. המשמעות היא שבאופן יחסי, יש בישראל יותר אנשים בגיל העבודה שיכולים לממן את מי שזקוק לטיפול סיעודי מאשר ברוב המדינות המפותחות.

גם ההוצאה על סיעוד בישראל הולכת וגדלה. לפי אומדן של חוקרי מרכז טאוב, ההוצאה הכוללת על סיעוד עלתה ב-63% בחמש השנים שבין 2018 ל-2023 – מ-14 ל-23 מיליארד שקלים בשנה. שיעור ההוצאה הממשלתית עלה בתקופה זו מ-63% ל-71%. אך העלייה אינה מעידה על מתן מענה איכותי יותר. "הכיסוי הסיעודי שניתן כיום אינו מספק", אומרת ד"ר קורא, "מערכת הביטוח הלאומי, יחד עם קופות החולים והרשויות המקומיות, נאבקת לעמוד בביקוש הגובר".

שיעור בני 65 ומעלה המקבלים קצבאות סיעוד, בחלוקה למצב קל, בינוני וחמור. (מקור: OECD, 2024)

המערכת הישראלית: מענה חלקי ופיצול בין גופים

ישראל הייתה אחת המדינות הראשונות שהקימו ביטוח סיעודי ממלכתי. אך בניגוד לכיסוי הרחב יחסית של מערכת הבריאות הציבורית, המענה הסיעודי כיום חלקי ומפוצל בין מספר מקורות מימון וגופים ממשלתיים מפקחים – הביטוח הלאומי, משרד הבריאות, רשות שוק ההון ומשרד הרווחה.

רובד הבסיס הוא ביטוח סיעודי חובה של הביטוח הלאומי, שבו כל התושבים מבוטחים, וממומן מדמי הביטוח הלאומי שמנוכים משכרו של כל עובד (1% עד 7% מהשכר, עם תוספת שמשלם המעסיק), או תשלום קבוע לאנשים שאינם עובדים. הוא מספק מענה לטיפול ביתי בלבד בקרב זקנים (מי שהגיעו לגיל הפרישה, 67 לגברים ו-63 כיום לנשים). ישנן שש רמות זכאות, שנקבעות לפי מבחן הפעולות הבסיסיות (ADL), מבחנים קוגנטיביים, מבחן הכנסה ומצבו המשפחתי של המבוטח.

בביטוח הלאומי ההטבות ניתנות בשירותים או בכסף, בהתאם לרמת הזכאות. הזכאי יכול לבחור בין מתן גמלה בכסף לזכאות לשעות טיפול. את השירותים שמוענקים במסגרת הגמלה רוכש הביטוח הלאומי במסגרת מכרז שבו הוא קובע את תנאי השירות והתשלום. בהטבות שניתנות בכסף ניתן להשתמש גם כדי לשלם למטפלים לא-פורמליים, וכן לשלב בין שעות טיפול מקצועי לתשלום שעות טיפול משלים ע"י בן משפחה.

רובד נוסף הוא הביטוח הסיעודי הפרטי, שרובו מורכב כיום מהביטוח הקבוצתי בקופות החולים, ביטוח פרטי עם רגולציה הדוקה של רשות שוק ההון במשרד האוצר. כיום מבוטחים בו כ-5 מיליון תושבים (כמחצית מהאוכלוסייה). המבוטחים בו משלמים לחברת הביטוח כמה עשרות שקלים מדי חודש, בהתאם לגיל, ומבוטח שהוכר כסיעודי מקבל קצבה חודשית של כ-3,200 עד 5,000 שקלים למשך חמש שנים, או 10,000 שקלים אם המבוטח מאושפז במוסד סיעודי. לאחרונה הוחמרו תנאי הזכאות לביטוח הזה, ונקבע שהוא יינתן רק למבוטח שאינו יכול לבצע 4 פעולות בסיסיות מתוך 6, במקום 3 עד כה.

ברובד הפרטי ישנם גם ביטוחים סיעודיים פרטניים של חברות הביטוח, בהם מבוטחים כיום כ-900 אלף ישראלים, אך המשבר בענף הוביל את החברות להפסיק למכור פוליסות חדשות של ביטוחים אלו.

לצד הביטוחים, המדינה מאפשרת גם סבסוד לזקנים שמתאשפזים במוסדות סיעודיים, לפי מבחן הכנסה. הסבסוד הזה משולם מתקציב משרד הבריאות, שמפקח על המוסדות, ומצבם נחשב ירוד. מסלול מקביל אליו הוא אשפוז במוסדות לזקנים תשושי נפש, שמשולם מתקציב משרד הרווחה.

מודלים מהעולם: ביטוח סיעודי נרחב, התמקדות בטיפולים מונעים

למרות הכיסוי החלקי, מצבה של ישראל טוב ממדינות אחרות. בארה"ב, למשל, אין כיסוי סיעודי לכלל האוכלוסייה, ולפי הערכות רק כ-7 מיליון מתוך 350 מיליון תושבים מבוטחים בביטוח סיעודי, והעלויות הן מהגבוהות בעולם. כתוצאה מכך, אזרחים רבים הזקוקים לטיפול סיעודי פשוט מידרדרים ומתים.

מה קורה בעולם?

השוואה בין 5 מדינות עם ביטוח סיעודי ממלכתי

במדינות אחרות, בהן בעיית הזדקנות האוכלוסייה משמעותית יותר, נוצרו מודלים של ביטוח סיעודי ממלכתי שמספקים כיסוי רחב ואיכותי, שלישראל יש מה ללמוד מהן (ראו הרחבה בהמשך). בגרמניה ובהולנד השירות רחב הרבה יותר וכולל את כל הפנים של השירות הסיעודי, וישנו מקצוע בשם 'יועצי טיפול' שמסייע למטופלים בבחירת השירותים וקבלתם; יפן בחרה בשנים האחרונות להתמקד בטיפולים מונעים ובפתרונות קהילתיים, שמפחיתים את הצורך במוסדות סיעודיים; בדרום קוריאה רפורמה חדשה מבקשת לשפר את הטיפול בזקנים בקהילה, כחלופה לאשפוז במוסדות.

"ישראל חייבת ביטוח סיעודי ממלכתי. הזמן לפעול הוא עכשיו"

בעשור האחרון עבר תחום הטיפול הסיעודי בישראל שינויים דרמטיים. הביטוח הלאומי הוביל ב-2017 רפורמה בסיעוד, שהרחיבה מעט את הכיסוי ואפשרה גם קבלת הטבות בכסף; חברות הביטוח הפסיקו למכור ביטוחים פרטיים ליחידים; והביטוח הקבוצתי בקופות החולים עמד על סף קריסה, שניתנו לה פתרונות זמניים בלבד. לכל העוסקים בתחום ברור שהמערכת צריכה להשתנות, והשאלה היא לאיזה כיוון היא תלך – הרחבה של הביטוח הציבורי האוניברסלי, פתרונות פרטיים או שילוב בין השניים.

ד"ר קורא מדגישה שהבחירה בין החלופות השונות צריכה לבטא שיקולים ערכיים. "המשבר הסיעודי בישראל הוא לא רק בעיה כלכלית, אלא גם חברתית ומוסרית", היא אומרת, "סיעוד הוא לא מותרות, זה עניין מאוד יקר, ובסוף מישהו משלם עליו. השאלה היא אם אלו משקי הבית או המדינה. זו שאלה של מדיניות, ובעצם, שאלה באיזו מדינה אנחנו רוצים לחיות".

הפתרון מבחינתה הוא חד-משמעי: ביטוח סיעודי ציבורי. "ישראל חייבת להקים מערכת ממלכתית לביטוח סיעודי, שתבטיח כיסוי רחב לכלל האוכלוסייה ותמנע את ההסתמכות המוגזמת על השוק הפרטי. בנוסף, זה יאפשר להתוות מדיניות, למשל להשקיע במניעה ובדחיית תלות. המדינה חייבת לקחת אחריות וליצור פתרונות ארוכי טווח, שיבטיחו שכל אדם יוכל להזדקן בכבוד. הזמן לפעול הוא עכשיו, לפני שהמשבר יעמיק עוד יותר".

מה ביטוח ציבורי צריך לכלול?
"לדעתי הכיוון הנכון הוא הכיוון שהביטוח הלאומי הלך בו, לייצר סל שמשאיר מקום לבחירה, ומכיר בזה שזה שאנשים הם סיעודיים לא אומר שלכולם יש בדיוק את אותם צרכים, רצונות, תמיכות משפחתיות וכדומה. ולכן, יש משמעות לזה שגם הפתרון עצמו יהיה כזה שאפשר לבחור בתוכו מענים שונים, כמו שעות טיפול, כסף, או מרכז יום לקשיש."

"בביטוחים פרטיים יש כשלי שוק משמעותיים"

מה הבעיה בביטוח סיעודי פרטי, לעומת ביטוח רכב או דירה?
"מחקרים רבים, שבחלקם גם הייתי שותפה, מצביעים באופן חד-משמעי על כך שבנושאים האלה של סיעוד ובריאות, ביטוח ממלכתי, סוציאלי, הוא יותר כלכלי ואפקטיבי בצורה משמעותית. בביטוחים פרטיים בתחומי הבריאות והסיעוד יש כשלי שוק מאוד משמעותיים. זה לא במקרה שהביטוחים הפרטיים לא עובדים. זה מין ניסיון כלאיים: גם להשאיר את זה פרטי, וגם לדרוש רגולציה, במערכת שמבטיחה נגישות גבוהה יחסית להרבה מאוד אנשים, לא הולך טוב ביחד".

"בשוק הפרטי של ביטוחים, מי שמבטח את עצמו באופן טבעי הוא הרבה פעמים מי שחושש, או שיודע, שיש לו סיכוי גבוה להזדקק לביטוח. כלומר, אנשים שמצטרפים לביטוחים פרטיים, באופן כללי, הם לרוב בסיכון גבוה יותר להזדקקות להם. לכן, ביטוח סיעודי פרטי, או כזה שמנוהל על ידי חברות ביטוח, תמיד היה בעייתי. לכך מצטרפת תוחלת החיים העולה. שני הגורמים האלו יוצרים עלויות גבוהות לחברות הביטוח, שמובילות לעלייה בפרמיות. כשהפרמיה נוטה לעלות, אנשים בריאים עוזבים את הביטוח, כי המחיר נהיה מאוד גבוה. זה מעגל קסמים שמקשה מאוד על יציבות המודל".

ומעבר ליציבות הכלכלית, האם המענה בביטוח הציבורי טוב יותר מביטוח פרטי?
"מחקרים גם מראים שבתחומי הבריאות, בתוכם גם סיעוד, השירות הוא בהכרח פחות טוב בפרטי לעומת ביטוח ציבורי. גם אם אני עכשיו הכי ניאו-ליברלית בעולם ואני קונה פרטי, משלמת הרבה כסף לביטוח בריאות הכי טוב, בסופו של דבר בתחום הסיעודי אני לא אקבל מענה מספיק טוב, כמו שמענה ציבורי טוב יכול להיות".

"המערכת בארה"ב היא דוגמה מעולה לכישלון של המודל הפרטי בתחום הסיעודי. חברות ביטוח פרטיות הפסיקו להציע ביטוחים סיעודיים בשל חוסר כדאיות כלכלית, בדיוק כמו שקרה בישראל, רק ששם המצב גרוע הרבה יותר, כי אין שום פתרון ציבורי. זה יוצר עומס בלתי נסבל על משפחות, במיוחד עבור מעמד הביניים".

ד"ר מיכל קורא. "סיעוד הוא לא מותרות, זה עניין מאוד יקר, ובסוף מישהו משלם עליו. השאלה היא אם אלו משקי הבית או המדינה" (צילום: תמר גת)

מה דעתך על המודל של חיסכון חובה?
"חיסכון זה מאוד בעייתי. כשאנחנו מדברים על אחוזים כאלה, 25% מאוכלוסיית הקשישים שהם סיעודיים, וסיכוי גבוה מאוד להיות סיעודי מגיל מסוים, יש פה שני משתנים מאוד משמעותיים: חומרת המצב הסיעודי, או ההידרדרות של המצב, ואורך החיים עם המצב הסיעודי. זה משהו שהרבה פעמים חיסכון לא יכול לפתור. מתי אנחנו צריכים ביטוחים? באותם מקומות שאנחנו מתקשים להתמודד עם הסיכון בעצמנו. גם כשאנחנו חושבים קדימה, ושמים כסף בצד, יש דברים שהחיסכון לא יספיק להם".

"גם אם חשבתי על זה וחסכתי, או אפילו שהחיסכון הוא חובה, באיזשהו שלב החיסכון נגמר. זה יוכל להחזיק אדם סיעודי כמה חודשים, שנה, שנתיים גג. אבל אנשים יכולים לחיות במצבים סיעודיים המון שנים. הגישה הביטוחית היא 'אני מעדיף לשלם כדי שיהיה אם אני אצטרך, אבל אני מקווה לא להצטרך'. במקרה הזה, דווקא התחום הסיעודי הוא דוגמא קלאסית למשהו שחיסכון אישי, גם אם הוא כפוי, לא פותר לנו את הבעיה".

"הדילמה היא מי יישא בסיכון – משקי הבית או המדינה"

אולי הסיעוד כלל לא צריך לעבוד במסגרת של ביטוח, אלא להיות מוגדר כשירות חברתי שהמדינה מספקת לאזרחיה?
"כשמדברים על ביטוח סוציאלי, או ביטוח ממלכתי, המשמעות היא שהמדינה הופכת את הביטוח לשירות. בגלל שאם זה חובה על כולם, אז אין פה עניין של סיכון, או האפשרות שחברה יכולה לפשוט רגל, למשל. כל הדברים שבאים יחד עם ביטוח פרטי, מטופלים ברגע שזה ביטוח ממלכתי".

ומה יהיה מקור המימון לשיפור השירותים?
"האוצר יגיד שאנחנו צריכים גם לשמור על הקופה הציבורית, ושזה תחום שיש לו פוטנציאל גדול להרחיב את ההוצאות שלו. לכן יהיה להם חשוב שיהיו מנגנונים שירסנו את הגידול בהוצאה. אבל אין קסם, מי שרוצה שירות טוב יותר צריך להוציא עליו כסף. דווקא לנו, כמדינה עם אוכלוסייה צעירה, יש יכולת ליצור קופה שיש בה הרבה כסף לסיעוד".

הכיוון הכללי במדיניות הישראלית היא פחות ופחות אחריות של המדינה, והגדלת ההסתמכות על השוק הפרטי. האם את רואה אפשרות שבתחום הסיעודי, הכיוון ישתנה?
"הרי מישהו בסוף משלם על זה. הדילמה כאן, וזה המשחק עם האוצר, היא מי יישא בסיכון הזה – משקי הבית או המדינה. האם כל משפחה צריכה לשאת את הסיכון הזה בעצמה, בכוחות שיש לה או שאין לה, או שאנחנו נושאים בזה יחד כחברה. ואז גם יש דילמות רציניות, כי גם לחברה יש כוח נשיאה מוגבל.

"מאז חוק ביטוח בריאות ממלכתי, תמיד הייתה השאלה מה קורה עם התחום הסיעודי, אם מכלילים אותו או לא מכלילים אותו, ומה קורה עם האשפוז הסיעודי ואיפה הוא נמצא. אם לא תתקבל החלטה אמיצה, זה גם ימשיך ללוות אותנו".